Cílem této práce bylo zdůraznit význam UZ vyšetření, bez kterého si již dnes
nelze představit diferenciální diagnostiku v oblasti ramenního kloubu. Zvláště v
revmatologické praxi se setkáváme s pacienty, u nichž je možné nalézt
současně několik základních patologických stavů v oblasti ramenního pletence – tj.
artritidu glenohumerálního a akromioklavikulárního skloubení, burzitidu,
tenovaginitidu dlouhé hlavy bicepsu často i v různých kombinacích.
Vývoj nasvědčuje tomu, že vstupní UZ vyšetření v těchto případech bude mít
jednoznačnou přednost před jakýmkoliv jiným vyšetřením. Samotný klinický obraz
je v oblasti ramene nikdy zavádějící a UZ přináší spolehlivé nálezy, mající
zásadní význam pro adekvátní terapii. Anamnézu a klinické vyšetření spolu s RTG
ramenního kloubu není možné v žádném případě považovat za dostatečné pro
diagnostiku patologických stavu v oblasti ramenního kloubu.
Pokud bychom mohli zhodnotit 4 roky práce s UZ přístrojem a zhodnotit jeho přínos pro
naše pacienty, mohli bychom uvést tyto závěry:
Vstupním vyšetřením při bolestech ramenního pletence je mimo základní anamnézy a
fyzikálního vyšetření použití UZ, které se musí stát procedurou dostupnou ihned
v ambulanci. (Pokud například nemáme na mysli traumata s podezřením na kostní
patologii se vstupním RTG vyšetřením).
Vyšetřovací metody jako MRI a artroskopie jsou indikovány až po tomto vyšetření,
nebo UZ přinejmenším upřesní, na jaké struktury mají být tyto vyšetřovací
metody cíleny.
Došli jsme k závěru, že nejčastěji postiženou strukturou v oblasti ramenního
pletence je šlacha dlouhé hlavy bicepsu.
Z dalších struktur jsme se začali daleko více zajímat o akromioklavikulární
skloubení, jehož role pro vznik obtíží, je podle našeho názoru poměrně
nedoceněna .
Poměrně překvapivé bylo zjištění současného výskytu několika patologických
stavů u téhož jedince.
Ukázala se vysoká účinnost lokálních steroidů i u diagnóz jako jsou traumata
ramenního pletence, kde se zatím steroidy lokálně nepoužívají. Máme tím
samozřejmě na mysli traumata s velkou zánětlivou reakcí a sekundární přítomností
tekutiny - v burzách, kloubech se synoviální výstelkou a šlaše dlouhé hlavy
bicepsu. Úspěch této terapie se však dostavil, pokud se steroidy aplikovaly cíleně
pod UZ a patologická tekutina byla před obstřikem aspirována. Při tomto postupu pro
nás nebyly kontraindikací aplikace steroidu ani parciální ruptury šlach!!!
Abychom však před případným čtenářem nehýřili jenom optimizmem, musíme
přiznat, že se objevily některé problémy, které si podle nás zasluhují další
pozornost.
Exsudativní tenovaginitidy šlachy dlouhé hlavy bicepsu v akutním stadiu s
přítomností vysoce zánětlivé (málo vazké tekutiny) reagovaly na terapii steroidy
výborně. Bohužel rezistentní na tuto terapii byly tenovaginitidy dlouhé hlavy bicepsu
s přítomnosti vazkých hmot typu ganglionu. Zde byly recidivy velice časté.
Domníváme se, že řešením těchto stavu bude operační řešení, synovektomie
pochvy šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Výsledky, které by potvrdily efektivitu
tenosynovektomií, však zatím nemáme k dispozici.
Na UZ přístroji jsou nálezy volné tekutiny jednoznačné. Senzitivita a specificita je
u těchto nálezů v případě burzy, kloubu, šlachy dlouhé hlavy bicepsu vysoká,
minimálně stejná jako u MRI. Setkáváme se však i s nálezy pouhého prosáknutí
měkkých tkání, které jsou tak nevýrazné, že se je neodvažujeme v této publikaci
zveřejnit. Zdá se nám, že v těchto případech je možná ultrazvuk ještě
citlivější než MRI. To se týká hlavně možnosti suché synovitidy
glenohumerálního skloubení a akromioklavikulárního skloubení a někdy i
tenovaginitidy dlouhé hlavy bicepsu.
Neznáme ještě dostatečně klinicky účinné dávky lokálních steroidů. Je nutné
přehodnotit dosavadní spíše nižší dávky. Za použití cílených aplikací pod UZ
se domníváme, že se snižují nežádoucí účinky steroidu doposud aplikovaných
naslepo. Proto je na zvážení, zda není vhodnější podávat u zánětu
synoviálních struktur daleko větší dávky steroidu než bylo zvykem, tj.
kolem 40 – 50 mg Depo Medrolu při jedné aplikaci.